上海完善社区健康公共服务研究
健康是卓越全球城市的重要标志。社区是城市的基本组成单位，“健康社区”是健康城市的缩影。社区健康公共服务对于提升社区居民健康水平、打造健康社区起着至关重要的作用。但当前，上海社区健康公共服务有待进一步完善。因此，以社区为基础完善健康公共服务是上海健康城市建设的重要内容和必然要求，具有重要战略意义。
基于此，为完善上海社区健康公共服务体系，提升社区健康公共服务能力，更好地满足社区居民的健康需求，全面实现“健康社区”，本课题基于健康行为及公共服务相关理论，对社区健康公共服务的内涵、特征与范围进行界定分析，在文献研究、深入调研访谈和问卷调查的基础上，对社区健康公共服务的现状和问题等进行系统研究，并借鉴了社区健康公共服务的国际国内经验，提出了加快完善社区健康公共服务的总体目标、实现路径以及相应的政策建议和保障措施。
一、社区健康公共服务界定、内涵和特征
基于健康决定因素、知-信-行理论、PRECEDE-PROCEED模型和新公共服务理论，本研究对社区健康公共服务界定如下：在社区范围内，由政府主导，为满足居民健康需求和增进居民健康，使用公共资源，通过直接提供、投资建设或购买服务等方式向社区居民提供的各类服务；其具有公益性、综合性、非排他性、以社区为基础、以需求为导向等特征。
在内涵上主要包括以下几方面：
（1）这类公共服务须在社区层面得以开展和落实；
（2）服务主体多元化，可以是政府，也可是政府设立的各类专业服务机构或其他社会组织；
（3）服务目的是为直接满足社区居民的健康需求；
（4）服务过程中使用了公共权力或公共资源，一般具有公共产品/准公共产品的属性；
（5）服务对象是社区的全体居民。
二、社区健康公共服务的国际国内经验
（一）典型国家（地区）的社区健康公共服务经验
一是积极发挥家庭医生居民健康“守门人”的作用；二是夯实社区健康服务体系；三是大力发展社会工作团队助力社区健康服务；四是重视社区健康宜居环境的营造；五是加强社区健康教育和健康知识传播；六是鼓励民众关心和参与社区健康行动；七是重视社区健康管理；八是关注社区重点人群；九是着力满足居民多元健康需求；十是积极干预社区居民不良生活方式；十一是推广社区全民健身运动；十二是大力推进社区健康服务信息化。
（二）国内社区健康公共服务的经验借鉴
一是社区公共服务实施“清单化”管理；二是构建基层医疗集团（医联体）夯实社区健康服务体系；三是开展社区医养护一体化智慧医疗服务；四是打造专业团队做实社区健康管理服务。
三、上海社区健康公共服务存在的主要问题
本市在社区健康公共服务基础设施建设、公共服务体系构建等方面加大投入，取得一定成效；但公众对社区健康公共服务的“获得感”不明显、满意度有待提升。课题组调查显示，受访居民认为社区健康公共服务需要进一步改进的占72.85%。
一是社区健康服务专业机构能力不足，功能亟待完善。如社区卫生服务中心开设儿科门诊的仅23家（占9.5%）。全市社区卫生服务中心（含分中心）设有康复医学科的占47.1%；设精神科的仅74家；设肿瘤科的仅21家。调查显示，对于一般性疾病，愿意去社区医疗机构首诊的受访居民仅占34.62%。
二是家庭医生的居民健康“守门人”作用不明显。签约服务未覆盖全人群。受访居民知晓签约服务政策的只占63.89%，其中已签约的仅占13.45%。居民反馈的问题包括：仅签约实际未提供服务（49.28%）、预约就诊难（30.43%）、诊疗技术水平不高（28.99%）等。专业人员数量缺口与业务技能弱化一定程度上让签约服务“形式化”。
三是社区健康公共服务体系不健全，社会力量参与不足。尤其在社区康复、医疗护理、专业运动健身、心理咨询、幼儿健康照护等领域，社会资本涉足不多。
四是社区健康公共服务供给尚不能满足居民健康需求。存在服务缺失、供给与需求不匹配等问题。如对出院患者的社区健康服务存在缺失；缺乏疾病筛查和风险评估服务；缺乏居民个性化的健康公共服务，如社区母婴月子护理服务、专业化的社区运动健身服务等。
五是社区健康公共服务信息存在供需间不对称，影响了服务的有效利用。调查显示，家庭医生签约服务政策的居民知晓率为63.89%；社区体育设施管理服务平台知晓率仅为4.36%。
六是社区健康服务专业机构间信息互通共享不畅。社区卫生机构间及社区医疗机构与养老服务机构间未实现居民健康档案信息共享；社区公立卫生服务机构与其他非公立医疗机构间同样存在信息壁垒。
七是政府部门间缺乏社区健康公共服务的协同联动。各部门多居于部门本位角度，未从全局层面予以统筹规划、设计和实施，各项政策措施之间相对割裂、碎片化，推进缺乏系统性、整体性和协同性。
八是缺乏社区健康公共服务的监测评估机制。如缺乏患方对家庭医生服务的常态化评价反馈机制。在社区体育运动设施配置方面，也缺乏相应评价机制。
四、目标设定与实现路径
（一）目标设定
1. 远期目标
实现上海健康社区的全面覆盖。到2030年，建成功能完善、布局合理、运行高效的社区健康公共服务体系，在社区健康管理、医疗卫生保健、运动健身、健康养老、宜居环境等方面全方位满足居民的健康需求，实现社区居民健康水平的进一步提升，全面建成健康社区。
2. 近期目标
到2020年，建立政府主导、功能拓展、广泛参与、分工协作、规范有序的社区健康公共服务体系，面向社区全人群、覆盖居民全生命周期，夯实各类专业机构的服务能力，满足居民的各项基本健康需求，实现各类健康公共服务资源下沉，居民健康素养进一步提升，群众体育的不断普及，居民个人行为和生活方式的逐步改善，社区环境的持续优化；居民健康水平稳步提升，健康社区基本形成。
（二）实现路径
一是坚持政府主导，推进部门协同；二是整合基层资源，提升服务内涵；三是引导社会参与，发挥市场作用；四是加强宣教普及，提升服务利用；五是信息科技引领，完善服务评估。
五、政策建议和保障措施
（一）政策建议
其一，重构基层社区医疗卫生服务体系。以行政区为单位在区内组建1-2个社区基层医疗卫生联合体（医疗集团），将区内的部分二级医疗机构和社区卫生服务中心整合为单一医疗机构，实行一体化管理，建立机构内人员全面轮岗流动机制，开展专业技术人员的同质化管理和培养，夯实社区健康服务体系。
其二，建立社区居民健康的综合性服务设施。在每个社区建立“居民健康综合服务中心”，提供健康咨询、健康教育、心理咨询、急救知识培训、体质监测、运动处方、健康服务信息查询等公共服务。制定社区健康公共服务“清单”，建立社区基本健康公共服务目录和地图；关注重点人群的健康需求，将“中心”建设成为社区多种健康公共服务和活动的平台。
其三，调动社会力量积极参与社区健康公共服务。在全科医疗、健康管理、医疗护理、社区康复、健康养老等积极引入社会资本。放宽准入、适度倾斜，制定《本市鼓励社会力量开展社区健康公共服务的指导意见》，在土地、税收、融资、财政补贴等方面给予适度倾斜。
其四，改进社区健康宣教和健康知识传播。一是充分运用互联网、新媒体技术开展宣传服务；二是利用社区公共宣传设施、设备，如警务多媒体终端等；三是开展“真实场景化”的宣传服务；四是注重居委干部在社区健康宣教方面的作用发挥。
其五，实行社区居民健康行为积分奖励制度。建议尽快建立居民健康账户，对居民的健康行为采取积分奖励，如参加社区健康课堂、垃圾分类、健康步行等累计相应奖励积分，可兑换社区专业健身服务、社区健康体检服务、商业健康保险优惠折扣等健康福利。
其六，培育壮大社区健康服务人才队伍。一是出台相应的社区健康服务人才支持政策，放开护士在社区护理站、养老机构多点执业；二是加强社区健康服务急需紧缺人才的培养。
其七，动员社区居民全员参与。进一步发挥居委会、村委会等基层群众组织的作用，定期开展社区居民健康服务议题征集活动；二是在街道（乡镇）层面，设立社区健康事务意见反馈点。
其八，提升服务的信息科技化程度。建立基于授权的社区居民电子健康档案共享服务模式，打通各类社区健康服务机构间的信息壁垒；建立全市居民健康公共服务的统一平台，实现个性化的健康信息推送。加强社区“智慧健康”服务的推进，开展可穿戴智能技术、小型智能化检测设备等新技术在社区健康公共服务中的运用。
（二）保障措施
一是发挥政府主导推动作用。在市级层面，制定《上海健康社区建设行动计划》，明确目标、任务和保障措施等；在各区级层面，成立健康事务管理的跨部门协调机构，建立多部门协同工作机制，加强跨部门的协同推进和政策联动激励。在各街镇层面，成立居民健康服务管理部门。
二是完善投入补偿机制。在各区设立社区健康公共服务建设财政专项资金，加大社区基本健康公共服务投入。积极通过购买服务、补贴奖励、以奖代补、资源共享等方式，调动社会力量积极性和创造性，引导社会资本积极参与。开展社区健康公共服务投入产出绩效评估。
三是建立监测评估制度。对社区健康公共服务设施的建设情况、协调机构建立情况、专项资金到位情况等开展监测；对服务流程、质量、居民满意度等进行定期评估，建立政府、第三方机构、居民等协调互补的综合评估机制，开展健康社区创建评选活动，实行星级评价模式，发挥标杆引领作用。
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