以下是一份幼儿园幼儿入园健康档案表的模板,内容包括个人基本信息、家庭情况、疾病史、预防接种史等方面,以供参考:
姓名:___________ 性别:___________
出生日期:_____________ 入园日期:_____________
联系电话:_____________
家庭地址:___________________________
监护人1姓名:___________ 与幼儿关系:___________
联系电话:_____________
监护人2姓名:___________ 与幼儿关系:___________
联系电话:_____________

一、个人基本信息
1. 身高:___________cm
2. 2.体重:___________kg
3. 3.血型:___________
4.视力:左眼___________右眼___________
5.听力:左耳___________右耳___________
6.牙齿:___________(乳牙/恒牙)
二、家庭情况
1. 家庭成员:_____________
2.兄弟姐妹:_____________
3.父亲姓名:___________ 职业:___________
电话:_____________
4. 母亲姓名:___________ 职业:___________
电话:_____________
5.家庭住址:___________________________
三、疾病史
1. 既往病史:_____________
2.过敏史:_____________
3.现有疾病:_____________
4.药物过敏史:_____________
5.遗传病史:_____________
6.手术史:_____________
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