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附件 个人健康信息申报表 姓名 身份证号码 来穗时间 户籍所在地 常住地址 紧急联系人（注明与本人关系）及其手机号码 来穗所乘交通工具及车次（航班号）： （来穗经过换乘的，所有交通工具及车次均需填写） 1 .乘坐2020年X月X日几点的XX次列车或航班从XX地到XX地。 2 . 是否存在以下情形：（打J） 是 否 1.14日内是否曾居住或前往疫情高发地 2.14日内是否有国（境）外旅居史 3.14日内是否有发热、乏力、咳嗽等症状 4.14日内是否有呼吸急促、心慌、胸闷等症状 5.14日内是否有恶心呕吐、腹泻等情况 6.14日内是否患结膜炎 7.14日内是否近距离接触过有上述情形的人员 本人承诺以上填写信息真实，如有谎报，造成后果自负。 本人签名：填写日期： 有效联系电话：
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