康复科入院病历记录范文.docx
康复科入院病历记录范文
患者姓名：[姓名]
性别：[性别]
年龄：[年龄]
婚姻状况：[婚姻状况]
职业：[职业]
民族：[民族]
出生地：[出生地]
现住址：[现住址]
入院日期：[入院日期]
记录日期：[记录日期]
病史陈述者：患者本人（可靠）
主诉
因“[主要症状]伴[伴随症状][时间]”入院。
现病史
患者于[具体时间]无明显诱因出现[主要症状]，呈[性质描述，如持续性、间歇性等]，程度[程度描述，如轻、中、重]，[有无缓解因素及加重因素]。同时伴有[伴随症状]，具体表现为[伴随症状的详细描述]。
起病以来，患者曾于[外院名称]就诊，行[检查项目]，结果提示[检查结果]，给予[治疗措施]，症状[缓解情况描述，如部分缓解、无缓解等]。
患者自发病以来，精神[精神状态描述，如精神可、精神差等]，食欲[食欲情况描述，如食欲正常、食欲减退等]，睡眠[睡眠情况描述，如睡眠可、失眠等]，大小便[大小便情况描述，如大小便正常、便秘、腹泻等]，体重[体重变化情况描述，如体重无明显变化、体重减轻等]。
既往史
既往[有无其他疾病史，如有则详细列出疾病名称、诊断时间、治疗情况及目前控制情况]。否认[常见传染病史，如肝炎、结核等]。否认[重大外伤史、手术史]。否认[输血史]。否认[食物、药物过敏史]。预防接种史[按照国家计划免疫接种，具体描述是否按时接种等情况]。
个人史
出生并长于[出生地]，[有无外地久居史，如有则说明时间和地点]。生活规律，[是否有吸烟、饮酒史，如有则说明吸烟量、饮酒量及持续时间]。无[特殊毒物接触史、放射性物质接触史]。[婚姻生育情况，女性患者需记录月经史，格式为初潮年龄-经期（天）/周期（天）-绝经年龄]。
家族史
父母[是否健在，如已故则说明死亡原因]。家族中[有无类似疾病史，有无遗传性疾病史，如有则详细描述疾病名称及患病亲属情况]。
体格检查
-生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[收缩压]/[舒张压]mmHg。
-一般情况：发育[正常、异常等]，营养[良好、中等、不良等]，神志[清楚、嗜睡、昏迷等]，精神[状态描述]，自动体位，查体合作。
-皮肤黏膜：色泽[正常、苍白、潮红等]，弹性[正常、减退等]，有无皮疹、出血点、瘀斑等，毛发分布[正常、异常等]。
-淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大（或描述触及肿大淋巴结的部位、大小、数目、质地、活动度、有无压痛等情况）。
-头部及其器官
-头颅：大小、形态正常，无畸形，毛发分布均匀。
-眼：眉毛无脱落，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。
-耳：外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。
-鼻：外形正常，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛。
-口腔：口唇[色泽描述]，黏膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。
-颈部：双侧对称，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
-胸部
-胸廓：外形正常，双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。
-肺部：叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
-腹部
-视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。
-触诊：腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛。
-叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。
-听诊：肠鸣音正常，约[X]次/分。
-脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，各棘突无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形，活动可，肌肉无萎缩，双下肢无水肿。
-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查
-肌肉力量检查
-上肢：双侧三角肌、肱二头肌、肱三头肌、腕伸肌、腕屈肌、指伸肌、指屈肌肌力均进行检查，采用徒手肌力检查法（MMT）评估，记录肌力等级（如5级正常，4级、3级等具体情况）。例如，右侧三角肌肌力5级，左侧三角肌肌力4级等。
-下肢：双侧髂腰肌、股四头肌、腘绳肌、胫前肌、腓肠肌等肌力检查，同样采用MMT评估并记录。
-关节活动度检查
-肩关节：前屈[具体度数]，后伸[具体度数]，外展[具体度数]，内收[具体度数]，外旋[具体度数]，内旋[具体度数]，双侧对比记录。
-肘关节：屈曲[具体度数]，伸展[具体度数]。
-髋关节：前屈[具体度数]，后伸[具体度数]，外展[具体度数]，内收[具体度数
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