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临床大病历书写指南：规培生的必备模板

泰然健康网
2025-06-12 16:18

临床大病历书写指南：规培生的必备模板
主诉：请简明扼要地描述患者的主要症状及其持续时间，不超过20字。

现病史：详细描述患者本次就诊的主要原因，包括首次发病情况、诱因、性质、持续时间和缓解方式等。记录所有阳性体征、用药情况及效果，并描述患者自发病以来的神志、精神、睡眠、食欲、大小便和体重变化。

既往史：了解患者的既往健康状况，否认结核、肝炎、疟疾等传染病及密切接触史，否认高血压、糖尿病、心脏病、脑血管疾病病史，以及输血、献血和手术史。记录药物过敏史和食物过敏史，预防接种情况随当地计划免疫。

系统回顾：
呼吸系统：检查是否有慢性咳嗽、咯痰、咯血史，发热、盗汗等结核症状。
循环系统：关注心悸、气促、发绀等症状，了解高血压和晕厥病史。
消化系统：询问腹痛、腹胀、反酸等症状，检查大便是否正常。
泌尿生殖系统：了解尿频、尿急、尿痛等情况，检查是否有眼睑浮肿、血尿等。
造血系统：注意苍白、乏力等症状，检查皮肤黏膜是否有瘀点、紫癜。
内分泌系统及代谢：关注畏寒、多汗等症状，检查食欲和毛发分布。
神经精神系统：询问头痛、失眠等症状，检查是否有喷射性呕吐、记忆力改变等。
肌肉骨骼系统：检查是否有关节肿痛、运动障碍等症状。

个人史：了解患者的生长环境、文化程度、居住史和接触史等。

婚姻史：记录患者的婚姻状况和配偶健康情况。

月经生育史：了解患者的月经情况，记录生育史和流产史。

家族史：了解家族遗传病史和主要成员的健康状况。

体格检查：记录患者的体温（T）、脉搏（P）、呼吸频率（R）和血压（BP），并进行全面的身体检查，包括皮肤黏膜、淋巴结、头颈部、胸部等部位的检查。注意发现任何异常情况，如肿块、压痛等，并进行详细记录。