代谢性疾病生活方式与健康调查问卷
平衡代谢，从生活方式做起。
姓名：
*
性别：
男
女
年龄：岁*
身高：厘米*
体重： 千克*
*
职业：
请选择
第一部分：饮食习惯调查
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1. 您是否吃早餐？
天天吃
有时吃
很少吃
从来不吃
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2. 您的早餐通常在哪里吃?
家里
单位
路边小摊
基本不吃
*
3. 您早餐通常吃什么？
粥、面饼、包子、奶、鸡蛋
饼干、面包、乳饮料
方便面、速食品
油炸类
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4. 您吃午餐的方式主要是？
回家吃
单位食堂或餐馆点菜
带饭
快餐
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5. 您吃晚餐的方式是？
回家吃
餐馆吃
快餐
只吃蔬菜、水果
*
6. 您有吃夜宵的习惯吗？
基本不吃
很少吃
有时吃
天天吃
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7. 您喜欢吃哪些零食？【多选题】
坚果类
饼干、点心类
肉干、鱼干
果脯类、膨化食品等
基本不吃
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9. 您的饮食口味倾向于？
清淡
偏甜
偏咸
偏油腻
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10. 您的主食结构是？
大米白面为主，少量粗粮薯类
大米白面、粗粮、薯类三者基本等量
粗粮、薯类为主，少量大米白面
只吃大米白面，基本不吃粗粮、薯类
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11. 您平均每天主食能吃多少(一个馒头约合二两，一碗米饭约合二两)？
5-8两
8-10两
2-4两
2两以下
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12. 您吃粗粮食品(玉米、小米、高梁、燕麦、荞麦等)的次数？
天天吃
每周三次以上
每周两次以下
基本不吃
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13. 您每天粗粮的平均摄入量是多少？
1-2两
2-4两
1两以下
从来不吃
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14. 您吃豆制品(豆浆、豆腐、豆芽、豆干、素什锦等)的情况？
天天吃
每周三次以上
每周两次以下
基本不吃
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15. 您每天豆类制品的平均摄入量是？
每天保证30-50克
每天10-20克
每天10克以下
不吃
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16. 您奶类及奶制品(鲜奶、纯奶、酸奶、含乳饮料、奶粉、乳酪)的摄入情况是？
天天吃
每周3次以上
每周两次以下
基本不喝
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17. 您每天奶类及奶制品(鲜奶、纯奶、酸奶、含乳饮料、奶粉、乳酪)的摄入量是?
每天保证300克
每天100-200克
每天100克以下
不吃
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18. 您经常吃鸡蛋吗？
天天吃
每周3次以上
每周两次以下
基本不吃
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19. 您常吃鸡蛋的哪部分
整蛋吃
去蛋黄、只吃蛋白
去蛋白、只吃蛋黄
基本不吃
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20. 您经常吃动物性食物(猪肉、牛肉、羊肉)吗？
天天吃
每周三次以上
每周两次以下
基本不吃
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21. 您是素食主义者吗?
不是,每天都吃些瘦肉和鱼类
是,但每天都有相应的蛋奶的摄入
不是,喜欢吃肉,尤其肥肉
是,完全素食
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22. 您吃动物内脏(肝、肾、胃、肠)的情况
基本不吃
每周3次以下
每周3次以上
基本上天天吃
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23. 您吃肥肉或荤油的情况
基本不吃
每周三次以下
每周三次以上
天天吃
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24. 您吃鱼、虾、蟹等水产品的情况
天天吃
每周三次以上
每周三次以下
基本不吃
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25. 您常吃深海中的鱼类(如金枪鱼、黄花鱼等)吗？
经常吃，每周4-5次
每周2-3次
很少吃
不吃
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26. 您每天新鲜蔬菜的食用量是多少?
300克以上
200-300克
100-200克
100克以下
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27. 您喜欢吃黄、红、紫等深颜色的蔬菜吗？如胡萝卜、辣椒、西红柿等
经常吃
每周2-3次
很少吃
不吃
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28. 您每天新鲜水果的食用量是多少?
200克以上
100-200克
100克以下
不吃
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29. 您每天吃水果的时间？
两餐之间
餐后即吃
餐前吃
很少吃或不吃
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30. 您每天的喝水量大约是多少?
1000-1500毫升
500-1000毫升
1500毫升以上
500毫升以下
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31. 您的长期饮用水是哪一种？
矿泉水
自来水(白开水)
茶水
纯净水
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32. 您饮用水的习惯是
在早上刚起床，空腹的情况下就饮用一杯温开水，而且上下午都均匀饮水
没有早上刚起床就饮水的习惯，但上下午都饮水
饮水没有规律
只有感到口渴的时候，才饮水
*
33. 您常喝的饮料是哪一种？
纯果汁
无碳酸含糖饮料
咖啡
碳酸饮料
不喝饮料
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34. 您有喝汤或粥的习惯吗？
餐餐都喝
每天一次
每周三次以上
每周两次以下
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35. 您通常喝汤或粥的时间？
饭前喝
边吃饭边喝
很少喝
饭后喝
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36. 您注意每日食盐的用量吗?用量是多少?
有,3-6克
有,3克以下
没有,随口味添加
有,6-10克
有,10克以上
*
37. 您有注意每日烹调油的用量吗?用量是多少？
有,25-30克
有,25克以下
有,30克以上
没有,随口味添加
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38.您家的常用油是
色拉油、调和油
不固定
菜籽油、大豆油等植物油为主
猪油或牛油等动物油为主
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39. 您家做菜常用的烹饪方式是
凉拌、清蒸
快炒
煮、 炖、 焖
油炸
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40. 您有食用腌制或油炸食品的习惯吗?
没有，从不吃腌制或油炸食品
偶尔吃腌制或油炸食品
经常吃腌制或油炸食品
几乎天天吃
第二部分：行为习惯调查
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1. 您是烟民吗?
不是，从不抽烟
是，每天抽烟1包以下
是，每天抽烟1-2包
是，每天抽烟2包以上
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2. 您经常醉酒吗?
基本不喝，喝时也是少量
偶尔喝酒，不会醉酒
经常喝酒，偶尔醉酒
经常喝得酩酊大醉
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3. 您平均每周参加体育活动的时间为
天天参加
每周3次以上
每周3次以下
基本没有体育活动
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4. 您每天上下班使用的交通工具
步行、自行车
公共交通工具
不固定
私家车
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5. 您经常处在高度紧张的工作压力状态吗？
不处于紧张压力工作状态
偶尔会有压力
经常处于紧张、压力状态
天天处在高度紧张、压力状态
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6. 您每天工作的时间平均为＿＿
6-8小时
8-12小时
6小时以下
12小时以上
*
7. 您每天睡眠时间为?______
6-8小时
8小时以上
4-6小时
4小时以下
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8. 您经常外出应酬吗？_______
偶尔外出应酬
从不外出应酬
经常外出应酬
天天外出应酬
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9. 您一日三餐按时进餐吗？----
按时
基本按时
很难按时
不按时
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10. 您每年做几次常规体检?________
每年两次
每年一次
两年一次
基本不做
第三部分：健康状况调查
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1. 您认为自己的健康状况是
好
一般
差
不清楚
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2. 您目前的体重状况是？男性正常体重(公斤)=身高－100、女性正常体重(公斤)=身高－105_______
正常(正负10%)
轻度超重或偏轻(10-20%)
中度超重(20-30%)
重度超重(30-50%)
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3. 您排解大便情况是？_______
每天1-2次
两天1次
3-5天一次
5天以上一次
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4. 您目前的血压是多少？_______
﹤120/﹤80mmhg
120-139/80-90mmhg
140-159/90-99mmhg
≥160/≥100mmhg
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5. 您目前的血脂状况如何？_______
正常
甘油三酯或胆固醇有一样偏高
甘油三酯、胆固醇均偏高
不知道，从来不查
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6. 您有缺钙的症状(腰酸、背痛、抽痉、关节疼痛等)吗？_______
从来没有
偶尔会有
经常会出现
每天都有
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7. 您目前空腹血糖是多少？_______
3.9-6.1mmol/l
6.1mmol/l以上
2.7mmol/l以下
不知道，从未测过
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8. 您有下列疾病吗?_____ 【多选题】
糖尿病
冠心病
高血压
高血脂
脑血管疾病
骨质疏松
高尿酸血症
痛风
脂肪肝
肥胖症
以上都没有
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9. 您有补充一些人体所必需营养品的习惯吗?______
每天都根据自身需求适量补充
偶尔进行适量补充，不能坚持
从不补充任何营养品
每天补充大量营养品
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10. 您服用过哪些营养保健食品？
钙、锌等矿物质类
维生素类
细胞营养类
没有用过
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联系电话：0512-62364139
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